УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р,
Постановления Правительства РФ
от 05.03.2018 № 227,
распоряжений Правительства РФ 
от 27.03.2019 № 543-р,
от 20.09.2019 г. N 2140-р,
от 20.11.2019 N 2745-р, 
от 22 апреля 2022 г. № 986-р)

(форма)
АНКЕТА
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия	Петрова			
	Имя	Мария			
	Отчество	Александровна			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилия Иванова изменена на Петрова  
12 ноября 2014 г. в связи с заключением брака. Свидетельство о заключении брака выдано 
12 ноября 2014 г. Орджоникидзевским отделом управления ЗАГС администрации г. Перми II-ВГ № 741244  
(Фамилию, имя и отчество не изменял (а))	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	14.05.1990, гор. Чусовой Пермской обл. 	
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, 
то укажите, когда и по какой причине. 
Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства 
либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите	гражданин Российской Федерации	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому	Высшее 

С 01.09.2014 г. по 27.06.2016 г. Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», диплом с отличием № 107704 0001693, выдан 15.06.2016 г.
Магистр по направлению подготовки 38.04.04 
«Государственное и муниципальное управление»;

С 01.09.2008 г. по 25.07.2012 г. ФГБОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет», диплом с отличием ОКС №13143, выдан 03.07.2012 г.
Юрист по специальности «Юриспруденция»	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Нет 	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Английский язык, читаю;
Французский язык, читаю и могу объясняться	
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	Советник государственной гражданской службы Пермского края 3-го класса (присвоен 14.09..2013 приказом руководителя Администрации губернатора Пермского края от 15.09.2013 № СЭД-01-29-ра-15)	
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Не судима	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Не имею	

!

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
01.09.2007	30.07.2012	Студент очной формы обучения ФГБОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»	г. Пермь, ул. Букирева, 15	
01.08.2012	15.12.2013	Главный специалист департамента муниципальных правовых актов Администрации губернатора Пермского края 	г. Пермь, ул. Куйбышева, 14	
16.12.2013	05.08.2015 	Консультант департамента муниципальных правовых актов Администрации губернатора Пермского края	г. Пермь, ул. Куйбышева, 14	
01.09.2014	27.06.2016	Студент очной формы обучения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» 	г. Москва, ул. Мясницкая, д. 20	
06.08.2015	10.12.2017	Ведущий консультант отдела по ведению Регистра муниципальных правовых актов правового департамента Администрации губернатора Пермского края	г. Пермь, ул. Куйбышева, 14	
11.12.2017	30.05.2019	Ведущий консультант отдела организации и финансирования государственной службы департамента государственной службы и профилактики коррупции Администрации губернатора Пермского края	г. Пермь, ул. Куйбышева, 14	
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Медаль за усердие в службе 2 степени

!

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
    Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
Мать	Иванова (Сидорова)
Мария Александровна	12.07.1962,
П. Восток, Карасусского района, Кустанайской области, Казахстан	МБДОУ № 7 «Теремок», 
г. Чусовой, ул. Чайковского, 12Б, воспитатель,	617251 Пермский край, г. Чусовой, 
ул. Чайковского 1-3	
Сестра	Иванова Елена Сергеевна	21.12.1995, 
гор. Чусовой, Пермской области	КГАУ «Пермский краевой МФЦ ПГМУ», филиал «Свердловский»
г. Пермь, ул. Лодыгина, 28,
администратор	617251 Пермский край, 
г. Чусовой, 
ул. Чайковского 1-3.

614006 
г. Пермь, 
ул.Екатерининская 13-42	
Отец	Иванов Максим Петрович	21.07.1965
г. Пермь	Сведениями не располагаю	Сведениями не располагаю	
Супруг	Майер Алексей Семенович	27.06.1986
г. Пермь	КГАУ «Пермский краевой МФЦ ПГМУ», филиал «Свердловский»
г. Пермь, ул. Лодыгина, 28,
администратор	614008 г. Пермь, ул. Ивана-Франко, 
д. 5, кв. 18	
Супруг
(бывший)	Петров Семен Алексеевич	21.07.1990
г. Пермь	ООО «Милана», г. Пермь, ул. Леонова, 20,
генеральный директор	614066 г. Пермь, ул. Малкова, д. 5, 
кв. 18	

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство ________________________________________________________
Близких родственников, постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство не имею				
             (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_____________________________________________________________________________________
14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) 

2014 г.: Египет, туризм (март);

2015 г.: Египет, туризм (январь), Израиль, туризм (январь); Турция, туризм (май); Таиланд, туризм (декабрь); 

2016 г.: Таиланд, туризм (май); Камбоджа, туризм (май). 

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  не военнообязанная (военнообязанная, рядовой)

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 614006, г. Пермь, ул. Ивана-Франко, д. 5, кв. 18, дата регистрации 14.05.2001 г. 
Тел. +7 (908) 2555555      mapetrova@mail.ru

18. Паспорт или документ, его заменяющий  паспорт 5711 55555, Отделом УФМС России по
(серия, номер, кем и когда выдан)
Пермскому краю в городе Чусовой, 26.06.2011, код подразделения 053-612

19. Наличие заграничного паспорта  65 5555555, УФМС 804, 13.02.2014
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) _________________________
111 111 111 - 31

21. ИНН (если имеется)  111111111111

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  не имею

НОМЕР ПОЛИСА ОМС: 1256222221545454 
(для военнообязанных: водительское удостоверение категории В, В1 серия 9012 номер 501308, выдано ГИБДД 5998, дата выдачи 06.12.2019, на срок 06.12.2019 – 06.12.2029)

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“		”			20		 г.	Подпись		

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	
“		”		20		 г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)